Гиполипидемические средства
Никотинаты Статины Фибраты Другие гиполипидемические средства
Никотинаты
Никотинаты (производные никотиновой кислоты) относятся к гиполипидемическим средствам, но их применение сегодня ограничено из-за побочных эффектов.
А. Никотиновая кислота (Ниацин, Vitamin B₃) и ее производные
Механизм действия:
Снижает синтез ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности) в печени → уменьшает ТГ (триглицериды) и ЛПНП («плохой холестерин»).
Повышает ЛПВП («хороший холестерин») на 15–30%.
Ингибирует липолиз в жировой ткани.
Препараты:
Никотиновая кислота (чистая форма, вызывает сильные приливы).
Пролонгированные формы (Ниаспан, Эндурацин) – уменьшают побочные эффекты.
Никотиноил-γ-аминомасляная кислота (Аципимокс) – мягче действует.
Б. Применение в гиполипидемической терапии
Раньше использовалась для:
Гипертриглицеридемии (ТГ > 500 мг/дл).
Низкого уровня ЛПВП.
Сейчас назначается редко из-за:
Побочных эффектов (приливы, гепатотоксичность, гипергликемия).
Появления более безопасных препаратов (статины, фибраты, ингибиторы PCSK9).
В. Сравнение с другими гиполипидемическими средствами
| Группа | Примеры | Влияние на липиды | Плюсы/Минусы |
| Никотинаты | Ниаспан | ↓ ТГ, ↓ ЛПНП, ↑ ЛПВП | Сильные приливы, риск гепатита |
| Статины | Аторвастатин | ↓ ЛПНП (на 30–50%), умеренно ↑ ЛПВП | 1-я линия терапии |
| Фибраты | Фенофибрат | ↓ ТГ (на 30–50%), ↑ ЛПВП | Эффективны при гипертриглицеридемии |
| Ингибиторы PCSK9 | Алирокумаб | ↓ ЛПНП (на 50–60%) | Дорогие, для резистентных случаев |
Г. Побочные эффекты никотинатов
Приливы (покраснение кожи, зуд) – из-за высвобождения простагландинов.
Гепатотоксичность (особенно у пролонгированных форм).
Гипергликемия (может ухудшать контроль диабета).
Гиперурикемия (опасно при подагре).
Д. Вывод
Никотинаты устарели из-за плохой переносимости.
Альтернативы: статины, фибраты, омега-3 (икосапент этил).
Иногда применяются при непереносимости других препаратов или тяжелой гипертриглицеридемии.
Статины
Аторвастатин, Розувастатин, Симвастатин.
Механизм: Ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, снижая синтез холестерина в печени. Увеличивают количество ЛПНП-рецепторов, ускоряя клиренс ЛПНП из крови.
Эффект: Снижение ЛПНП («плохой холестерин») на 30–50%, умеренное повышение ЛПВП («хороший холестерин»).
Побочные эффекты: Миалгия, гепатотоксичность, риск рабдомиолиза.
Применение: Первая линия терапии при гиперхолестеринемии и высоком сердечно-сосудистом риске.
Фибраты
Фенофибрат, Гемфиброзил.
Механизм: Активируют PPAR-α, усиливая липолиз триглицеридов и синтез ЛПВП.
Эффект: Снижение триглицеридов на 20–50%, повышение ЛПВП.
Побочные эффекты: ЖК-расстройства, желчнокаменная болезнь, миопатия.
Применение: Гипертриглицеридемия, смешанные дислипидемии.
Ингибиторы PCSK9
Алирокумаб, Эволокумаб.
Механизм: Блокируют белок PCSK9, увеличивая количество ЛПНП-рецепторов в печени.
Эффект: Снижение ЛПНП на 50–60%.
Побочные эффекты: Реакции в месте инъекции.
Применение: Рефрактерная гиперхолестеринемия, высокий сердечно-сосудистый риск.
Секвестранты желчных кислот
Холестирамин, Колесевелам.
Механизм: Связывают желчные кислоты в кишечнике, стимулируя их экскрецию. Печень использует холестерин для синтеза новых желчных кислот.
Эффект: Снижение ЛПНП на 15–30%.
Побочные эффекты: Запор, метеоризм, нарушение всасывания других препаратов.
Применение: Дополнительная терапия при непереносимости статинов.
Эзетимиб
Механизм: Ингибирует всасывание холестерина в тонком кишечнике (блокирует NPC1L1-белок).
Эффект: Снижение ЛПНП на 15–20%.
Побочные эффекты: Редко — головная боль, ЖК-расстройства.
Применение: Комбинация со статинами или монотерапия при непереносимости статинов.
Омега-3 жирные кислоты
Икозапент этил.
Эффект: Снижение триглицеридов на 20–30%.
Применение: Гипертриглицеридемия.
Ниацин (витамин В3)
Эффект: Снижает ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП.
Побочные эффекты: Приливы, гепатотоксичность.
Применение: Редко из-за побочных эффектов.
Новые препараты
Инклизиран: siRNA, подавляет синтез PCSK9.
Бемпедоевая кислота: Ингибирует синтез холестерина в печени (действует раньше статинов).
Взаимодействия: Статины + макролиды/азолы → риск миопатии.
Заключение: Выбор препарата зависит от типа дислипидемии, сопутствующих заболеваний и переносимости. Терапия сочетается с диетой, физической активностью и отказом от курения.
Другие гиполипидемические средства
(Other Lipid-Lowering Agents)
Помимо статинов, фибратов и никотинатов, существуют современные и альтернативные препараты для коррекции липидного профиля.
1. Ингибиторы PCSK9 🎯
(PCSK9 Inhibitors)
Механизм: Блокируют белок PCSK9 → повышают количество ЛПНП-рецепторов → усиливают захват ЛПНП печенью.
Эффект: Снижают ЛПНП на 50–60% (даже у пациентов с резистентностью к статинам).
Препараты:
Алирокумаб (Alirocumab, «Пралуент»®) 💉
Эволокумаб (Evolocumab, «Репата»®) 💉
Применение:
Семейная гиперхолестеринемия 🧬
Атеросклероз с высоким риском ССЗ ❤️
2. Ингибиторы абсорбции холестерина 🚫
(Cholesterol Absorption Inhibitors)
Механизм: Блокируют всасывание холестерина в кишечнике.
Препараты:
Эзетимиб (Ezetimibe, «Эзетрол»®) 💊
Снижает ЛПНП на 15–20%
Часто комбинируют со статинами (например, «Инеджи»® = Симвастатин + Эзетимиб).
3. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты 🐟
Механизм: Снижают синтез ТГ в печени.
Препараты:
Икосапент этил (Icosapent ethyl, «Васепа»®) 💊
Снижает ТГ на 25–30%
Уменьшает риск инфаркта/инсульта у пациентов с СД2 и высоким ТГ.
4. Секвестранты желчных кислот 🔄
(Bile Acid Sequestrants)
Механизм: Связывают желчные кислоты в кишечнике → печень тратит холестерин на их синтез.
Препараты:
Колестирамин (Cholestyramine) 🏺
Колесевелам (Colesevelam, «Велхол»®) 💊
Эффект:
Снижают ЛПНП на 15–25%
Могут повышать ТГ → не подходят при гипертриглицеридемии.
5. Антисмысловые олигонуклеотиды (ASO) 🧬
(Antisense Oligonucleotides)
Механизм: Блокируют синтез апоB-100 (ключевого белка ЛПНП).
Препарат:
Мипомерсен (Mipomersen, «Китера»®) 💉
Для гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (редко из-за риска гепатотоксичности).
6. Ингибиторы ANGPTL3 🧪
(ANGPTL3 Inhibitors)
Новый класс!
Препарат:
Эвинакумаб (Evinacumab, «Эвикеа»®) 💉
Снижает ЛПНП на 50% даже при резистентности к другим препаратам.
Сравнительная таблица 📊
| Группа | Примеры | Снижение ЛПНП/ТГ | Плюсы ✔️ | Минусы ❌ |
| Ингибиторы PCSK9 | ↓ ЛПНП 50–60% | Высокая эффективность | Дорогие, инъекции | |
| Эзетимиб | Эзетрол | ↓ ЛПНП 15–20% | Безопасен, пероральный | Слабый эффект монотерапии |
| Омега-3 (икосапент) | Васепа | ↓ ТГ 25–30% | Снижает риск ССЗ | Дорогой |
| Секвестранты | Колесевелам | ↓ ЛПНП 15–25% | Нет системных эффектов | Вздутие, запоры |
Когда что применяют? 🏥
Высокий ЛПНП + статины не помогают → PCSK9-ингибиторы 💉
Непереносимость статинов → Эзетимиб 💊
Высокие ТГ + диабет → Икосапент этил 🐟
Рефрактерная гиперхолестеринемия → Эвинакумаб 🧪
